Abusos do Plano de Saúde? Recorra à Justiça

O direito à saúde nos é garantido pela Constituição Federal, que em seu artigo 196 dispõe: “Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução dos riscos de doença e de outros agravos e o acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”. Como também pela Lei orgânica n° 9.080/90.
No entanto, o Estado não sendo capaz de suportar toda a demanda e percebemos quando se utiliza do SUS (Sistema Único de Saúde), muitos de nós não têm outra opção a não ser contratar empresas de iniciativa privada para termos acesso à saúde.
A contratação é simples. O cliente escolhe um plano dentre muitos que existem no mercado e que esteja dentro de seu orçamento e, pronto, acredita-se que está tudo bem. Até porque, paga-se mensalmente para poder usufruir dos serviços médicos, laboratoriais, enfim, dos serviços que com a contratação do plano o cliente tem direito.
Primordial lembrar que os Planos de Saúde são regidos pela Lei do Consumidor nº. 8.078/00 e também pela Lei que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde nº. 9.656/98 que são ferramentas poderosas para poder, não só pela via judicial, mas como também pelos Procons combater tais abusos.
Os planos de saúde são os campeões de reclamação de seus clientes. Muitos consumidores me procuram relatando algum tipo de abuso, são reclamações de todos os tipos, desde a dificuldade de se marcar uma consulta como muitas vezes a negativa de internação, de cirurgias, ou seja, um completo descaso para com seus clientes.
Cabe ao consumidor, antes de contratar um plano de saúde, ter certos cuidados e o primeiro deles é verificar se a operadora tem registro na ANS, se tem problemas administrativos e financeiros e isso pode ser feito com uma consulta no site da ANS; verificar os prazos de carência, esse tópico é muito importante e o consumidor precisa também entender a diferença entre urgência e emergência.
Muitos clientes me procuram, pois, precisando dos serviços médicos do plano de saúde este nega o atendimento por conta da carência. Daí saber a diferença entre urgência e emergência.
O próprio site da ANS dá o direcionamento. Vejam:
1) Quais são as regras para a obrigatoriedade de cobertura nos casos de urgência ou de emergência? Para os planos novos (contratados a partir de janeiro/1999), após as 24 horas da assinatura, é obrigatória a cobertura dos procedimentos de urgência e de emergência, de acordo com as limitações e segmentações do plano. Se o plano for apenas ambulatorial, o atendimento fica limitado às primeiras 12 horas. Ultrapassado esse período e caso haja necessidade de internação, a cobertura cessa e as despesas passam a correr por conta do paciente.
Nos planos da segmentação hospitalar, após 24 horas de sua contratação, a operadora de planos de saúde deve garantir a cobertura aos atendimentos de urgência e emergência. Porém, em situações de emergência, o atendimento durante os períodos de carência pode ser limitado às primeiras 12 horas. É uma decisão do plano de saúde estender ou não este prazo. Já o atendimento de urgência decorrente de acidente pessoal deve ser garantido, sem restrições, após 24 horas da vigência do contrato. No plano “Referência”, após 24 horas da vigência do contrato, os atendimentos de urgência e emergência são ilimitados.
Daí o descaso, o cliente ter que entrar com uma ação judicial para ter seus direitos garantido, direitos esses que estão na lei. Costumo dizer que os Planos de Saúde só funcionam com base em decisões judiciais, muitas das vezes com liminares.
Dra. Claudia Sousa
– OAB/SP 334439, é
advogada e presta assessoria e consultoria jurídica
Telefone: 2369-9831